Reuniones Clínicas

Medwave. Año 2, No 9, Edición Octubre 2002. Derechos Reservados.

Expositor: Dr. Pedro Pineda Bravo
Filiación: Sección Endocrinología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Resumen

La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile.

La insulinoterapia exclusiva es una alternativa terapéutica en diabéticos tipo 2; permite un adecuado control en un gran porcentaje de pacientes. Hay mucho mito y miedo en el uso de insulina, el que muchas veces se origina en los propios médicos. Cada vez más nos vamos a encontrar con diabéticos tipo 2 que van a necesitar insulina. Está claro, por los antecedentes previamente expuestos, que es mucho peor tener un paciente continuamente hiperglicémico, que pasarlo precozmente a insulina y lograr un mejor control metabólico que evite las complicaciones crónicas y agudas.

Respecto a las insulinas actuales disponibles, son fundamentalmente humanas, idénticas a la secuencia aminoacídica de la insulina humana, obtenidas por medio de ingeniería genética. En los últimos años han aparecido algunos análogos de la insulina, que son insulinas cuya estructura se ha alterado con distintas modificaciones químicas y se ha modificado así su farmacocinética.

En los casos en que la dosis de insulina de acción intermedia no sea suficiente para controlar la hiperglicemia postprandial, una alternativa actual es la utilización de insulinas premezcladas; así se obtienen las ventajas de la acción rápida de la insulina cristalina junto con la acción más prolongada de la insulina NPH y se logra, además, disminuir las tasas de error en las dosis, pues se evita que el propio paciente mezcle las dos insulinas en una jeringa. Tiene el inconveniente de que es una dosis fija de insulina rápida, la que puede eventualmente provocar hipoglicemias. Las concentraciones disponibles en el mercado son 70% de NPH con un 30% de insulina cristalina y 80% NPH con 20% cristalina.

• Insulina Lispro: Es un análogo de insulina con acción ultrarrápida, que se obtuvo modificando la cadena beta de insulina y permitiendo la absorción más rápida desde el tejido subcutáneo, Así se logran tiempos de latencia de acción de sólo 5 a 10 minutos y se controla mejor la hiperglicemia postprandial, a la vez que se evita la hipoglicemia postprandial tardía, ya que la duración de su acción es más breve.
• Insulina Glargina: todavía no está en el mercado chileno, pero probablemente en el 2003 ingrese. Ya está presente en los Estados Unidos y Europa. Es un análogo de insulina de acción prolongada, que no tiene peak, que permite evitar las hipoglicemias significativas, como se veía con la insulina NPH, y que logra mantener niveles basales de insulina durante 24 horas, aproximadamente.

En la Figura 1 vemos la curva de distribución de NPH en el tiempo después de la inyección versus Glargina que prácticamente no tiene peak, y evita así las hipoglicemias asociadas a NPH. (Lepore et al. Diabetes, 1999;48(suppl 1):A97).

En la Tabla I se muestran las distintas farmacocinéticas, la insulina Lispro con latencia muy corta y duración también mas corta que la cristalina típica, que tiene una latencia de media hora, a lo menos, y una acción de alrededor de seis horas.

Figura 1. Glargina vs Insulina NPH en Diabetes tipo 1.

Tabla I. Farmacocinética de insulinas de uso actual.

Se debe considerar que el efecto de las insulinas actuales de acción intermedia de que disponemos no alcanza a durar 24 horas, dura entre 12 y 18 horas como máximo.

Respecto a los distintos esquemas de insulina que se pueden usar, en las figuras 2, 3, 4 y 5 graficamos hiperglicemias asociadas a la alimentación (desayuno, almuerzo, cena y colación nocturna), y vemos la acción de la insulina de acción rápida (cristalina) y de acción NPH (que no alcanza a durar 24 horas). Por lo tanto, el esquema más usado actualmente, de una dosis de insulina NPH, en un paciente diabético tipo 2 insulinopénico, no es la mejor opción ya que deja al paciente todo el resto del día sin niveles de insulina útiles.

La doble dosis de NPH permite corregir en parte esta deficiencia, pero nos queda desprotegida en forma importante la cena (Figura 3). En algunos pacientes podemos usar eventualmente una pequeña dosis de insulina cristalina antes de la cena, lo que permite tener un mejor control en las alzas postprandiales de glicemia.

Una ventaja de la insulina premezclada es que permite controlar rápidamente la hiperglicemia postdesayuno y posterior a la cena también (Figura 4). Es un esquema de tratamiento bastante útil y fácil de cumplir para el paciente. Son dosis fijas de insulina que permiten controlar tanto la hiperglicemia postprandial precoz como también las tardías; sería un esquema mejor en un paciente diabético tipo 2.

Estos son esquemas de múltiples dosis que se usan principalmente en pacientes diabeticos tipo 1 que son absolutamente insulinopénicos, los cuales necesitan insulina de acción rápida preprandial (es lo que se llamaba antes esquema intensificado de tratamiento). Hoy, todo paciente tipo 1, idealmente, debiera manejarse en este tipo de esquema (Figura 5).

En la misma figura vemos el uso de insulina cristalina precomida y una dosis basal NPH que prevenga la hiperglicemia nocturna. Podemos apreciar también la diferencia entre insulina cristalina y Lispro; esta última tiene una acción mucho más rápida y más concordante con la hiperglicemia postprandial y evita las hipoglicemias que se pueden producir tardíamente.

Figuras 2, 3, 4 y 5.

La “novedad del año” es la insulina inhalatoria, que aún no está disponible en el mercado. Hay estudios todavía en fase III y IV, y se ha demostrado un perfil farmacocinético similar al de la insulina cristalina;

En este estudio, si se compara insulina inhalada (en violeta) con cristalina subcutánea (en verde), los efectos en HbA1c y glicemia postprandial son similares (Figura 6) (Gelfand RA. et al. Presented at ADA 58th Annual Meeting.1998: Abstract 0235).

Figura 6. Formulaciones de insulina inhalada.

Aún existe cierta aprensión en el uso permanente de un reconocido factor de crecimiento, como la insulina, en contacto con un epitelio susceptible de proliferar, como el respiratorio.

Respecto a los monitores de glicemia, ellos han sido una herramienta fundamental para el buen control del paciente, especialmente el paciente insulinopénico que necesita más de una dosis de NPH; son una herramienta importante y fundamental que permite mejorar el control metabólico de nuestros pacientes. Cada vez más, la tecnología ofrece monitores de menor tamaño y de uso más simple, capaces de almacenar gran cantidad de datos en su memoria.

Hay algunos adelantos en la medición continua de los niveles de glicemia. Existen dos dispositivos, en fase de estudio, capaces de medir la concentración de glucosa en el tejido intersticial y extrapolar el valor de glicemia plasmática. Aún no se han consolidado como alternativas útiles al monitoreo tradicional, por la complejidad técnica de la monitorización continua de los niveles de glicemia.

Respecto a la administración de insulina, es cada día más fácil; ya no hay que tenerles temor a las agujas ni preocuparse de la medición exacta, pues existen diversos tipos de lápices que son bastante cómodos y fáciles de usar, y permiten dosificar la insulina con mayor seguridad y exactitud.

Un paso más avanzado todavía es el uso de bombas de infusión de insulina. En Chile, muy pocos pacientes usan este dispositivo, que permite la administración continua de pequeñas dosis de insulina y la posibilidad de dosificar dosis más altas en relación con las comidas.

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