Reuniones Clínicas

Medwave. Año 5, No. 4, Edición Mayo 2005. Derechos Reservados

Expositor: Dr. Ricardo Cruz Coke.
Filiación: Profesor Titular de Medicina; Vicepresidente Comité de Ética, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Resumen

La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile.

En la reunión del año 2004 del comité de bioética internacional de la United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO), realizada en París, se distribuyó un folleto sobre todos los aspectos éticos y técnicos de la clonación humana, tanto con fines reproductivos como de investigación científica. Ese documento está disponible en español.

Esta es una introducción básica a los mayores problemas éticos que se enfrentan, en la actualidad, en relación a la clonación y a la clonación terapéutica.

Las discusiones que ocurren en todo el mundo se deben a la existencia de posiciones contrapuestas en el aspecto moral. En resumen, se puede plantear que existen dos posiciones, la teleológica (telos significa finalidad), y la deontológica, o sea, del deber, que son las dos alternativas que adopta una persona cuando se enfrenta con un dilema moral. Esta disyuntiva forma parte de la historia de la filosofía, de la teología, de la tradición y de los credos religiosos, en todo el mundo.

La posición teleológica dice que la acción moral tiene por fin la realización del bien; el valor moral de una conducta está definido por el bien alcanzado y, por último, es necesario maximizar el bien y minimizar el mal, caso a caso. Esta es una posición clásica, que viene de los tiempos de Aristóteles y busca como finalidad el bien. Los médicos quieren el bien para sus enfermos, por lo que de manera natural obran según esta posición.

La deontología y los principios fundamentales del deber fueron planteados por Emmanuel Kant; en el 2004 se cumplieron 200 años desde su muerte. Kant y los deontólogos, como se denomina a quienes comparten la filosofía kantiana, sostienen que la acción moral se hace por deber y respeto a principios universales interpersonales. Según ellos, un fin bueno no justifica los medios para alcanzarlo, y una decisión que atropella un principio universal siempre es mala y no puede transformarse en buena.

En 1974 se efectuó una reunión sobre la biología y el futuro del hombre en París. Allí se firmó la Declaración de la Sorbonne, acerca de la responsabilidad de los científicos sobre el futuro del hombre. En ella se estableció que:

• La humanidad debe buscar soluciones comunes a los problemas que determinan el porvenir de la especie, lo que se logrará sólo si se busca un equilibrio entre el conocimiento que el hombre tiene del universo y la comprensión de sí mismo.
• Los avances médicos producidos por las hipótesis, experimentos y resultados que intervienen en la transformación de la naturaleza, tienen un impacto social y en la vida al interior del hombre, considerando su devenir.
• Los hombres de ciencia de todas las disciplinas, concientes de su responsabilidad y de su misión universal, no pueden desinteresarse de las consecuencias de su trabajo.
• Por lo tanto, tienen el deber de aportar su concurso para desarrollar, por los medios más apropiados, la satisfacción de las necesidades e intereses de la sociedad, informando a la opinión pública y elaborando decisiones que beneficien a la comunidad mundial.

Firmaron los genetistas I. Barrai, R. Cruz-Coke, J. Dausset, T. Dobzhansky, J. Edwards, J. Feingold, G. Fraser, J. Frezal, J. De Grouchy, F. Jacob, A. Jacquard, J. Lejeune, P. Marks, J. Monod, A. Motulsky, D. Roberts, E. Schull y G. Stent.

Este fue el preámbulo de declaraciones posteriores; en ese entonces recién estaban comenzando las grandes transformaciones biomédicasque veremos más adelante. La gente culta y los grandes científicos estaban muy preocupados por el futuro de la biología y del porvenir del hombre y, en consecuencia, se emitió la Declaración Universal del Genoma Humano y los Derechos Humanos (1997) , que es la guía de bioética en el área de las ciencias médicas, sobre todo bioética en la genética, cuyo progreso históricamente ha afectado e intervenido la naturaleza humana y cuyo contenido se refiere a los siguientes aspectos:

• la dignidad humana y del genoma humano;
• los derechos de las personas;
• la investigación en genoma humano;
• el ejercicio de la actividad científica;
• la cooperación y solidaridad internacional;
• la promoción de principios bioéticos;
• la implementación de esta declaración.

Durante el último medio siglo se ha producido una revolución en la historia de la medicina y la genética:

• En 1949 se estableció el concepto de enfermedad molecular, aunque recién ahora se está hablando de la medicina molecular. Ese año se descubrió que la anemia drepanocítica, que no existe en Chile, se producía por el cambio de un electrón en una molécula, que producía una mutación del ADN en la cadena beta de la hemoglobina S.
• En 1953, Watson y Crick describieron la estructura genética molecular del ADN.
• En 1959 se describen enfermedades causadas por aberraciones cromosómicas.
• En 1962 se establecen normas de consejo o asesoramiento genético.
• En 1963 se realiza la detección neonatal de la enfermedad metabólica.
• En 1970 comienza la manipulación genética, con la creación del ADN recombinante.
• En 1973 se hace posible el diagnóstico prenatal por amniocentesis.
• En 1978 se realiza la primera fertilización humana in vitro.
• En 1981 se desarrollan las técnicas de hibridización in situ.
• En 1983 se desarrolla la técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR) que, junto a la anterior, permiten realizar muchos diagnósticos en la actualidad.
• En 1984 se comienza a hacer terapia génica de células somáticas, como parte del tratamiento contra el cáncer.
• En 1987 comienzan a realizarse pruebas de paternidad por ADN y transferencia nuclear de ovocitos enucleados.
• En 1990 se inicia el diagnóstico preimplantacional de blastocistos.
• En 1997 comienza la clonación reproductiva en mamíferos.

Estos avances son la culminación de un largo proceso de cincuenta años de descubrimientos biomédicos. Esta exposición se va a enfocar en los últimos dos temas, que son el resultado de los últimos grandes progresos técnicos y que han originado grandes problemas éticos, debido a que en ellos confluyen intereses de tecnología, ética, filosofía y derecho, por lo cual es muy difícil tener un lenguaje común y llegar a un consenso.

Se basa en la metodología de la fecundación in vitro y su objetivo es diagnosticar a los embriones antes de la implantación en el útero, a los 14 días, en centros embriológicos clínicos altamente especializados. Los óvulos fertilizados se analizan al tercer día, cuando el embrión tiene 8 células; para esto, se hace biopsia con micromanipulación y se analizan dos células.

El diagnóstico de enfermedades cromosómicas se realiza mediante hibridación in situ con fluorescencia (FISH) y el diagnóstico molecular del ADN se investiga con PCR. Si se hace un diagnóstico positivo de enfermedad, se eliminan los embriones defectuosos, mientras que los embriones con diagnóstico negativo se transfieren al útero al quinto día. Estos diagnósticos no incluyen enfermedades indetectables de manera precoz. La tasa de embarazo es de 20% y hay 25% de gemelaridad.

Actualmente se realizan diagnósticos de enfermedades y se eliminan los embriones defectuosos, mientras que se permite a los sanos seguir adelante, o sea, se destruyen los embriones portadores de enfermedad. Desde el punto de vista terapéutico esto es un progreso, pero tiene reparos desde el punto de vista ético, el cual plantea dos alternativas.

La posición kantiana sostiene que esta manipulación es inaceptable desde el punto de vista ético, porque genéticamente el ser humano lo es desde la formación del cigoto, cuando se constituye la célula diploide con 46 cromosomas, incluso los defectuosos. Además, el blastocisto con 8 células puede ser manipulado, seleccionado, desechado o destruido según el arbitrio del investigador, y por otra parte, el procedimiento implica una gran carga de procedimientos clínicos sobre la mujer, con altos costos y riesgos de fracaso. Por estas razones, es éticamente inaceptable, desde el punto de vista kantiano.

Desde el punto de vista teleológico, en cambio, esto es éticamente aceptable, porque en él se plantea que el estatus humano se adquiere durante el desarrollo prenatal, después de la implantación, o sea, el embrión adquiere alma y forma humana en las etapas del desarrollo embriológico, lo que justifica el diagnóstico preimplantacional, para obtener un embarazo en una mujer infértil y mejorar el desarrollo del embrión seleccionado.

Este problema ha sido tratado desde hace 15 años, en todas las comisiones de ética europea. La manipulación de células germinales, con el objetivo de seleccionar embriones portadores de características deseables, tiene graves objeciones éticas:

• No tenemos derecho a predeterminar las características de generaciones futuras.
• La noción de justicia entre generaciones exige respeto a los futuros individuos y a su capacidad de desarrollar libremente sus potencialidades genéticas.
• La predeterminación biológica afecta nuestra percepción como personas, como sujetos, y no como objetos o artefactos biológicos diseñados por otros.
• La objeción práctica para producir seres deseables “buenos” es que inevitablemente se crea una estigmatización y discriminación contra aquellos individuos que no están incluidos dentro de los estándares deseables.

Por lo tanto, aparecen los conceptos fundamentales de la discriminación y la estigmatización, que han hecho surgir críticas éticas contra estos procedimientos, como resultado de las discusiones efectuadas en reuniones internacionales, con participación de médicos, biólogos, abogados, teólogos, etc.

La palabra “clon” es de origen griego y se utiliza en botánica para significar retoño o raíz de una especie vegetal. Tiene dos acepciones, según el diccionario de la Real Academia Española, una a nivel celular y la otra a nivel molecular. La primera señala que “clon” es un conjunto de células u organismos genéticamente idénticos, originado por reproducción asexual, a partir de una única célula u organismo o por división artificial de estados embrionarios iniciales (blastocitos). La segunda acepción establece que es un conjunto de fragmentos idénticos de ácido desoxirribonucleico (ADN), obtenidos a partir de una misma secuencia original.

El verbo “clonar” indica un procedimiento a través del cual se obtiene una copia genéticamente idéntica de cualquier organismo. La clonación y el verbo clonar han pasado a ser parte del vocabulario médico y también, de la vida cotidiana. Por eso es muy importante definir los términos, profundizar en los aspectos técnicos y dejar escritos los acuerdos y definiciones.