Diagnóstico diferencial de las lesiones sólidas hepáticas
Hay dos alternativas posibles: que se trate de lesiones hepáticas benignas o de lesiones malignas. Entre las malignas, el hepatocarcinoma es lo que tiene mayor relevancia clínica, más aún en un paciente cirrótico.

Entre los tumores epiteliales benignos, pueden tener distintas localizaciones según su origen anatómico. Pueden ser de la línea epitelial, hepatocelular, los que a su vez pueden ser una hiperplasia nodular focal y un adenoma hepatocelular, o transformaciones nodulares de la línea colangiocelular, adenomas de los conductos biliares, cistoadenomas biliares, de los mesenquimáticos, del tejido adiposo, vasos sanguíneos y del tejido mesotelial. De éstos, por frecuencia, lo que puede ser más frecuente es un hemangioma y otros tumores mixtos que son más raros (Cuadro 1).

Cuadro 1. Clasificación tumores benignos.

En cuanto a frecuencia, el hemangioma es uno de los tumores hepáticos más frecuentes; otra etiología es la hiperplasia nodular focal y el adenoma, pero de menos frecuencia. (Cuadro 2).

Cuadro 2. Frecuencia de lesiones sólidas hepáticas.

¿Por qué es importante controlar a los pacientes cirróticos alcohólicos con hepatocarcinoma? Porque la misma cirrosis puede inducir neoplasia. Ya que la regeneración es un estímulo continuo de división celular, en ese sentido puede aparecer una lesión citológica que lleve al cáncer. El propio alcohol actúa como carcinógeno y, debido a una inducción enzimática y a una producción de inmunodeficiencia relativa que hace que el sistema inmune esté más desprotegido en el control de las células tumorales, se observa la aparición de tumores.

Confirmación de imagen
En cuanto a la imagen, se necesitan a lo menos dos estudios de imágenes concordantes, en general tumores mayores de 2 cm; son bastante indicativos de lesión sólida y, salvo el hemangioma, que tiene características radiológicas que lo puede diferenciar del resto, todos los demás tumores del hígado, ya sea metastáticos o de origen primario hepático, no se pueden diferenciar radiológicamente. Lo único que la RM aporta son algunos datos en el diagnóstico de hepatocarcinoma, pero sigue siendo presuntivo, nada categórico.

Criterios diagnósticos

1. Diagnóstico citológico o histológico de hepatocarcinoma.
2. En los pacientes cirróticos están los criterios no invasivos de Barcelona, que son:

• dos técnicas imagenológicas (ecotomografía, TAC o RM, arteriografía) con resultados coincidentes, o que muestren lesión focal de más de 1 cm, con hipervascularización arterial.
• criterio combinado, que mezcla una imagen de más de 2 cm con hipervascularización arterial, más un examen de laboratorio como la alfafetoproteína, en que el valor de corte es hasta de 400 ng/ml (J Hepatol 2001; 35: 243).

En resumen, en el paciente del caso clínico habría alta probabilidad de estar en presencia de un hepatocarcinoma.

Entonces se plantea: ¿ir a confirmar el diagnóstico? ¿punción percutánea? Qué opina la audiencia?

Respuesta: Creo que, según lo expuesto, la decisión es que no correspondería.

Los motivos para no hacerlo son que hay entre 5% y 10% de siembra de células tumorales en el trayecto, las lesiones pueden cambiar de estadio, puede presentarse sangrado en 2% a 5%, y sólo se recomienda en pacientes excluidos de cirugía, que serán sometidos a terapia de alternativa, en que es valioso tener un recuento histológico, pero ya están fuera de las alternativas terapéuticas curativas.

Las terapias posibles son la resección quirúrgica; como comentario, este paciente tiene una hiperbilirrubinemia y una hipertensión portal que lo hace caer en el grupo de pacientes poco recomendables para una resección quirúrgica local. Las otras terapias, además de quimioembolización arterial, la quimioterapia selectiva, alcoholización tumoral y radiofrecuencia, han demostrado ser equivalentes en sus resultados a largo plazo; en un paciente con lesión de 4 cm, con un hígado cirrótico, lo que sí se plantea como posibilidad terapéutica es el trasplante hepático.

Centremos la discusión en la parte del diagnóstico, dejemos un poco la discusión de la parte terapéutica.

Dr. Javier Brahm: Las imágenes actuales como la RM nos han permitido no puncionar pacientes como lo hacíamos antes.

Comentario: Como ya se ha expuesto, si la lesión es accesible al tratamiento, por ejemplo, alcoholización, se debe hacer una biopsia, si ya, como en este caso, es demasiado grande y se piensa en transplante no se debería hacer; pero muchas veces no es tan fácil determinarlo, porque la lesión suele estar encubierta.

Las imágenes dependen muchas veces de la disponibilidad. El paciente cirrótico va a ser evaluado por ultrasonido, pero realmente, cuando se vea la lesión y se quiera calificar para saber si es una o son varias, la elección es la RM. Tenemos más herramientas que la TAC para intentar caracterizarlas. Podemos hacer el estudio dinámico multifásico como la TAC en fase arterial, portal y tardía, pero además tenemos secuencias que nos permiten caracterizar los bordes de las lesiones. Las otras pueden corresponder a posibles lesiones benignas, como quistes, hemangiomas y lesiones benignas en el caso de un paciente cirrótico, que pueda presentar una malignización a hepatocarcinoma; pero si el volumen es importante y sólo hay un resonador, la TAC también puede servir para hacer el diagnóstico.

Dr. Javier Brahm: Esta situación se presenta con bastante frecuencia; por desgracia, no todos los enfermos pueden someterse a screening cada 6 meses, por limitaciones en la disponibilidad de horas. Antiguamente, se proponía cada año, ahora los plazos se han ido acortando y está claro que cada seis meses se justifica, porque las lesiones pueden aparecer en un plazo incluso mucho más corto.

Dr. Claudio Cortés: En tu práctica diaria, ¿qué porcentaje de lesiones se corroboran con la histología?

Respuesta: Ahí hay macronódulos de regeneración, displásicos, por eso están las clasificaciones en continuo movimiento y modificación; al principio, se hablaba de macronódulos con atipias (desde el punto de vista de las imágenes), ahora se habla de nódulos displásicos que, en principio, son todos premalignos y es necesario seguirlos en el tiempo. Algunos captan y se comportan como hepatocarcinoma y otros no. Es verdad que hay algún nódulo displásico que capta en fase arterial y luego, en la biopsia, no corresponde a un hepatocarcinoma. De modo que habría que entrar a decir cuántas atipias observo y cuántas no.

Pregunta: O sea, en tu práctica, ¿qué porcentaje llega a la biopsia, ya que las imágenes no son capaces de discernir?

Respuesta: A la biopsia llega todo lo que sea accesible. Depende de la ubicación más que del comportamiento de las imágenes. Y además, dependerá también de cuál va a ser el tratamiento.

Dr. Javier Brahm: Lo que llama la atención es ver cómo informan los radiólogos imágenes de resonancia con displasia o sin displasia. O sea, con todo respeto al patólogo, están haciendo diagnósticos radiológicos anatomopatológicos, lo cual no creo que sea invasión, sino simplemente tratar de caracterizar, por lo menos, con alto índice de correlación. Cuando las cosas no son muy claras, el seguimiento de estos pacientes durante uno o dos meses aclara si se debe someter o no a punciones.

Pregunta: En lesiones más pequeñas, de 1 a 1,5 cms, ¿que proponen los radiólogos?

Respuesta: En estos momentos tenemos dos armas básicas o, por lo menos, es lo que intentamos llevar para valorar un nódulo displásico y la malignización: que tenga una traducción en secuencias T2 y que tenga un aporte arterial en la fase arterial. Estos son los dos parámetros que nos guían.

Dra. Gladys Smok: ¿Cuáles son los criterios radiológicos para hablar de nódulos displásicos?

Respuesta: Podemos ver un patrón macrolobulillar, nódulos hemosideróticos, nódulos blancos o hiperintensos, que pueden ser por depósito graso o cobre, brillan por la mayor vascularización de la zona. Esto es lo que se correlaciona con la anatomía patológica. Antes se hablaba de macronódulos mayores de ese tamaño o con cambio, ahora los criterios de la clasificación hablan de nódulos displásicos. Y la forma de detectarlo por imágenes es con aporte arterial, que tiene esa traducción en secuencias que no todo es grasa o hierro, sino que hay una actividad.

Dr. Javier Brahm: A todos les llama la atención y al patólogo con mayor razón, porque es el dueño del tema.

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