Resumen

El caso clínico corresponde a una mujer de 30 años de edad, anteriormente sana, que consultó por dolor e hinchazón en el brazo derecho. La temperatura era de 38,2ºC y el recuento de glóbulos blancos, 12.000. En el examen físico no había evidencia de trauma y se destacaba un eritema leve generalizado.

Se eligió este caso porque esta paciente, aparte del eritema leve, no tenía otros signos de traumatismo; si hubiera tenido una lesión, se habría sospechado de inmediato lo que iba a pasar, pero no tenía signo alguno.

Primer error

La primera pregunta que surge es si es correcto o no sospechar la presencia de una fascitis necrotizante (FN) según si hay o no una lesión. La FN, como se sabe, tiene una gran variedad de causas, entre ellas las drogas inyectables, heridas quirúrgicas, lesiones por el frío, úlceras, incluso la picadura de abeja, que pueden causar este trauma, en presencia de enfermedades preexistentes, como diabetes e infecciones. Esta patología es común entre los adictos que se inyectan drogas por vía subcutánea, porque ya no encuentran venas, con una aguja infectada, lo que puede terminar en una extensa FN.

Otro caso típico es la infección de la herida postoperatoria. En la figura 1 se muestra a un paciente que recibió un balazo en el colon, que tenía deposiciones flotando dentro de la cavidad peritoneal; se cerró la herida y, al cuarto día, presentaba un oscuro panorama de necrosis del tejido tanto subcutáneo como muscular, que se va extendiendo y corresponde a un cuadro de FN.

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Figura 1. Fascitis necrotizante post operatoria (perforación de colon).

Pero a pesar de que se conoce esta amplia gama de causas, ellas sólo explican 80% del total de casos; 20% de ellos son de etiología desconocida, no se encuentra evidencia alguna de lo que ha desatado una infección grave.

Segundo error

El segundo error se debió a que no había evidencia de necrosis. El brazo sólo presentaba eritema leve, y la FN supone que hay necrosis, por definición. ¿Hicimos bien en suponer que al no haber necrosis no había FN? En la situación típica de FN hay presencia de ampollas, edema, dolor intenso y placas de necrosis, como se muestra en el caso de la figura 2.

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Figura 2. Cuadro típico de fascitis necrotizante en una extremidad.

Pero en 20% de los pacientes el cuadro se presenta con celulitis leve y edema leve, sin evidencia de lesión en la extremidad o en otro lugar. Este 20% sólo presentará el cuadro de celulitis leve.

Tercer error

El tercer error fue esperar una respuesta más agresiva con temperatura alta y recuento elevado de los glóbulos blancos. Esta paciente sólo presentó un alza leve de temperatura y una respuesta inmune como la que se presenta en una gripe común.

Un estudio publicado por Wall demostró que un recuento de glóbulos blancos mayor de 15.400 tenía un valor predictivo positivo para FN de 26%, pero el valor predictivo negativo era de 99%, lo que significa que se puede afirmar, con una certeza de 99%, que si el paciente tiene un recuento de menos de 15.400, no tiene una FN (Wall, JACS 2000). Como nuestra paciente tenía 12.000, según este estudio había 99% de certeza de que no presentaría este cuadro.

Sin embargo, otro estudio afirma que 38% (más de un tercio) de los pacientes con FN presentaron un recuento de glóbulos blancos menor de 10.000 (Wahl, Am Surg 2000), lo que contrasta con el anterior. Ambos trabajos fueron publicados en revistas importantes, de la misma línea, y sus conclusiones son muy diferentes. Llama la atención que Wall publicó en el Journal of the American College of Surgeons en 2000 y Whal publicó en American Surgeon en el mismo año.

En otras palabras, dos trabajos similares pueden plantear cosas tan diferentes, de modo que guiarse por sólo uno de ellos podría inducir a graves equivocaciones. Pienso que, como todo, depende de la etapa en que se descubre la enfermedad. Si se descubre en etapas tempranas, el recuento de blancos no será muy alto, pero si se descubre en etapas más avanzadas, este parámetro estará elevado.

Cuarto error

Luego de estos tres errores importantes, y dentro de las posibilidades de toma de decisión resumidas en la figura 3, en este paciente se optó por la observación aunque se inició tratamiento antibiótico, con ampicilina/sulbactam.

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Figura 3. Toma de decisión

Al día siguiente la zona eritematosa se había extendido, el dolor era importante y la temperatura, la frecuencia cardíaca y el recuento de glóbulos blancos habían subido, por lo que se solicitaron radiografías simples para determinar la presencia de gases subcutáneos y se adoptó una actitud conservadora con respecto a los antibióticos. En mi opinión, se utilizan de manera exagerada en la práctica clínica habitual, pero en este caso se hizo lo contrario.

El manejo debió ser más agresivo, porque en 70% a 90% de los casos de FN, la etiología es polimicrobiana, con anaerobios, estreptococos, organismos gram (-), estafilococos y Clostridium, todos ellos en la zona donde se desarrollaba la infección; cuando se sospeche una FN se debe partir lo antes posible con un esquema antibiótico de amplia cobertura, como ampicilina, gentamicina y metronidazol, que lo mata todo, o Imipenem, que tiene triple cobertura, aunque se le puede sumar vancomicina, incluso desde el comienzo, para asegurar la cobertura de cocos gram (+) resistentes a los otros antibióticos.

Quinto error

El quinto error que se cometió fue el de adoptar una actitud conservadora frente al diagnóstico; a pesar de que la temperatura, el pulso y la sintomatología iban aumentando en intensidad, sólo se administraron algunas dosis de antibióticos y se tomaron radiografías simples.

Hay numerosos exámenes de imágenes, entre ellos, TC, RNM, ecotomografía, incluso aspiración con aguja fina, pero todos ellos tienen alta tasa de falsos negativos; por eso, todos ellos no descartan la FN. La TC y la RNM pueden estar normales mientras la infección se extiende rápidamente bajo la piel. Estos exámenes son útiles cuando hay resultados positivos, por ejemplo, aire subcutáneo, necrosis grasa o cambios musculares, pero, aunque todas las pruebas sean negativas, no se puede descartar que la infección esté en curso.

El examen más útil es el finger test o prueba digital, que consiste en efectuar una incisión sobre el área sospechosa, con anestesia local, junto a la cama del paciente. Si hay FN, se observaría ausencia de sangrado, a causa de la misma infección o porque los pequeños vasos sanguíneos están coagulados; salida de un líquido turbio y separación de la fascia del tejido subcutáneo, al deslizar el dedo entre las dos capas. Normalmente el dedo no podría avanzar entre estas dos capas, pero en este cuadro las superficies se separan fácilmente.

Sexto error

El sexto error consistió en mostrar una actitud conservadora en cuanto a la monitorización; la paciente ingresó a una sala común, con un monitor corriente. En la FN, los primeros signos hemodinámicos son engañosos, y tengo la sospecha, que me propongo comprobar en el futuro, de que hay algún factor tóxico cardiosupresor que se secreta durante el desarrollo de la infección. En estos pacientes, los índices cardíacos son muy bajos al inicio de la sepsis, es decir, hay una supresión miocárdica que induce índices equívocos en cuanto a la presencia de esta patología, aun cuando más adelante presenten un estado hiperdinámico.

Se sabe que 50% a 70% de estos pacientes van a necesitar cuidados intensivos. Conviene adelantarse e ingresarlos a la UCI desde el principio, es decir, desde el momento en que se sospeche la presencia de esta infección.

Al segundo día, 24 horas después de ingresar, la piel tenía ampollas, pero las pruebas de imágenes que se habían tomado estaban negativas, lo que produjo una falsa tranquilidad, pero por lo menos se hizo una TC. En ese momento la paciente estaba taquicárdica, con temperatura de 39° y presentaba las consecuencias del tratamiento antibiótico deficiente. Se decidió administrar combinación más potente, con ampicilina, gentamicina y metronidazol.

En este hospital hay muchos pacientes y se da prioridad para realizar TAC a los pacientes con trauma; por fin, los resultados estuvieron listos a las 11 de la noche, cuando ya todos los médicos se habían retirado. Había solevantamiento y engrosamiento de la capa de grasa subcutánea y de la fascia, y múltiples colecciones de líquido. Ahora la situación era grave.

Séptimo error

El séptimo error estuvo en pasar por alto los cambios de la piel, las ampollas y la extensión del edema. Para evitar que esto pase, conviene marcar con pluma cuando exista este tipo de eritema, como se muestra en la figura 4, para poder apreciar objetivamente el grado de avance y los cambio de la piel en las horas siguientes.

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Figura 4. Eritema de piel inicial, marcado con pluma.

Además, es necesario realizar un examen físico completo varias veces al día, ojalá cada hora, porque esta enfermedad avanza cada hora, por no decir cada minuto, y no basta un solo examen físico diario.

Octavo error

Si se observan cambios en la piel y crecimiento de la zona eritematosa, aparición de ampollas y placas necróticas, esta paciente ya no debe estar en la sala de observación ni en la de cuidados intensivos, sino en el pabellón. Si al tercer día, por fin, vemos los cambios y los resultados de la TC, donde se ven claramente los signos ya mencionados, llevamos a la paciente a pabellón con la intención de debridar el material necrótico del brazo, pero, al abrir la piel se encontró que todo el músculo estaba necrótico.

La única solución efectiva era la amputación del brazo; pero era el brazo derecho de una mujer de 30 años valiosa para la sociedad. No era terrorista, no era drogadicta, era una mujer de treinta años que necesitaba vivamente su brazo derecho. Optamos por sacar la mayor cantidad de músculo necrótico posible y conservar la cantidad necesaria de tejido no necrótico, y observar la evolución al día siguiente. Este fue un gran error, puesto que la necrosis del músculo era completa y no había manera de salvar la extremidad.

En un estudio publicado por Bilton en American Surgeon, en 1998, se describe una mortalidad de 38% con cirugía conservadora, tasa que bajó a 4% cuando practicó la cirugía radical. Freischlag, por su parte, cuyos pacientes estaban más graves, publicó en American Journal of Surgery, en 1995, un estudio en el que refería una mortalidad de 71% con cirugía conservadora, cifra que disminuyó casi a la mitad (43%) cuando se optó por la cirugía radical. O sea, dos trabajos con diferentes números y realizados en distintas poblaciones, dieron el mismo resultado: con la cirugía radical, la mortalidad disminuye.

En el día tres se programó reoperar; la infección ya alcanzaba el tórax. En ese procedimiento fue imposible no amputar la extremidad y se debridó el tejido necrótico de la zona del tórax, después de lo cual hubo seguridad de haber detenido la infección, porque se había llegado al límite del tejido sano y no se necesitarían más operaciones. En la figura 5 se muestran imágenes de la operación cuando ya se había sacado la extremidad superior y la escápula.

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Figura 5. Amputación de la extremidad superior por fascitis necrotizante.

Noveno error

No se programó una nueva operación; se creyó que la paciente ya estaba curada: otro gran error. Se debió programar una nueva intervención para controlar los resultados de la operación anterior, ya que, aun cuando los límites parecían adecuados, la infección podría haber permanecido. La literatura dice que se debe volver a intervenir 2,3 veces en promedio y que 70% de los pacientes necesitarán por lo menos tres debridamientos, de modo que siempre se debe programar una nueva cirugía, aun cuando la herida parezca limpia, para confirmar que los tejidos normales están bien y que la infección no ha seguido extendiéndose.

Al quinto día de hospitalización, el estado de la paciente era de gravísimo. Se hicieron tres debridamientos más, las que finalmente detuvieron la infección, pero la paciente ya estaba muy mal y tenía una sepsis generalizada incontrolable.

Décimo error

En ese momento se debió haber usado oxígeno hiperbárico. Hay numerosos estudios publicados al respecto y en la figura 6 se resumen tres de ellos. En el primero, la mortalidad de los que recibieron oxígeno hiperbárico fue de 23%, mucho menor que en el grupo que no lo recibió; en el segundo estudio la diferencia fue menor y en el tercero, la mortalidad de los que recibieron oxígeno hiperbárico fue más alta que entre los que no lo recibieron. Los datos combinados indican que la literatura no apoyaría el uso de esta medida, pero es una opción de tratamiento que se podría ofrecer a estos pacientes cuando ya no hay más alternativas.

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Figura 6. Oxígeno hiperbárico (HBO) y mortalidad en pacientes con sepsis por fascitis necrotizante. Datos de la literatura.

Por último, esta paciente estuvo muy grave en la Unidad de Cuidados Intensivos, recibió injertos extensos y, después de permanecer tres meses hospitalizada, pudo egresar para comenzar la rehabilitación, como se ve en las imágenes de la figura 7.

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Figura 7. Evolución a los tres meses, tras múltiples injertos.

Conclusiones

Es hora de reflexionar. ¿Qué hicimos mal? No sospechar la enfermedad ni buscarla tempranamente, no diagnosticarla precozmente ni tratarla de manera agresiva, una vez diagnosticada. En estas condiciones, no es de extrañar que la paciente nos haya demandado por un millón de dólares. Esta es una de las causas más frecuente de litigio en los Estados Unidos: que no se trate correctamente la fascitis necrotizante. El verdadero problema es que no la tratamos con cirugía agresiva en forma precoz.

Frente a esto, las recomendaciones frente a la FN son:

1. Sospecharla siempre;
2. administrar antibióticos de amplia cobertura en cuanto se sospeche;
3. realizar la prueba digital, sea en pabellón o junto la cama del paciente;
4. no confiar en los exámenes imagenológicos;
5. al debridar, hacerlo en forma radical, no conservadora;
6. controlar el resultado en sucesivas intervenciones, siempre una más de lo que parezca necesario para controlar la infección;
7. en último término, considerar el uso de oxígeno hiperbárico, a pesar de que no es lo más importante.

El último consejo es que si se ha de cometer errores en esta enfermedad, es preferible equivocarse por exceso de agresividad que por exceso de prudencia. El exceso de agresividad puede eliminar tejido sano, pero el exceso de prudencia puede costar la vida al paciente.