Cursos

Medwave, Edición Mayo 2003. Derechos reservados.

Expositor: Dr. Pablo Arancibia.
Filiación: Psiquiatra, Clínica Psiquiátrica, Universidad de Chile.

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el XXII Curso de Avances en Gastroenterología, Trastornos Digestivos Funcionales, organizado por la Sociedad Chilena de Gastroenterología el año 2002. Editor Científico: Dr. Juan Carlos Glasinovich.

Introducción
Actualmente hay criterios para definir los cuadros psiquiátricos, lo que permite que los médicos de diferentes partes del mundo diagnostiquen y definan el pronóstico de sus pacientes de la misma manera. En el caso del trastorno depresivo mayor, se han definido los siguientes criterios:

Criterio A: presencia de cinco, por lo menos, de los síntomas considerados como criterios mayores, durante dos semanas, a lo menos. La exigencia cronológica es importante; no basta con que el paciente se sienta deprimido dos días porque peleó con la novia o perdió su equipo de fútbol favorito.

El primero de estos síntomas es el estado de ánimo depresivo, que se define como la falta de ánimo la mayor parte del día, casi todos los días. El paciente se siente triste, y esto puede referirlo él mismo o pueden observarlo quienes lo rodean, por ejemplo, por llorar sin motivo. En niños y adolescentes, presentar irritabilidad, baja del rendimiento escolar o conductas disruptivas parecidas a un síndrome depresivo.

Otro síntoma fundamental es la anhedonia, que es la pérdida del interés o de la capacidad para experimentar placer con todas o casi todas las actividades de las que antes disfrutaba, la mayor parte del día, casi todos los días. Un ejemplo es el caso de un paciente que disfrutaba mucho con el fútbol y que siempre iba al estadio, pero que perdió el gusto por este deporte hasta tal punto que se olvidó de ver el partido de la selección.

Luego está la pérdida importante de peso sin hacer dieta, aumento de peso, cambio de más de 15% del peso corporal en un mes, pérdida o aumento estable del apetito, o cambios en el hábito alimentario del paciente, con aumento o disminución del peso. Algunas personas, especialmente mujeres, tienden a aumentar la ingesta de hidratos de carbono, específicamente chocolates, durante los episodios depresivos. Se cree que esto se debe al contenido de tiramina, que es un promotor de la producción de serotonina.

Otros síntomas son: insomnio o hipersomnia, alteraciones de la psicomotricidad, que pueden ser hacia inhibición o agitación psicomotora, y fatiga o pérdida de energía.

Un síntoma importante es el sentimiento excesivo de inferioridad o de culpa, incluso hasta ser delirante. Los típicos delirios de la depresión son de culpa (se siente culpable de las cosas que ha hecho mal o no ha hecho), ruina (se siente completamente empobrecido) e hipocondría (piensa que tiene una enfermedad grave, crónica, que no va a mejorar). No sienten autorreproche y culpabilidad por el hecho de estar enfermos.

También puede haber disminución de la capacidad para pensar y concentrarse, o indecisión, que antes se llamaba indecisión penosa. Por ejemplo, la dueña de casa no logra decidir qué va a cocinar ese día, o sea, el paciente no es capaz de resolver un problema que parece menor, lo que complica mucho su desempeño cotidiano.

Por último, puede haber pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un plan específico, intento de suicidio o un plan específico para suicidarse, es decir, la idea de muerte o autoagresión.

Criterio B: los síntomas no cumplen criterios de trastorno bipolar.

Criterio C: los síntomas provocan malestar o deterioro social, laboral o de otro tipo en forma clínicamente significativa. El paciente se siente mal; por lo tanto, el rendimiento cognitivo, laboral y social comienza a alterarse.

Criterio D: los síntomas no son atribuibles a efectos fisiológicos directos de una sustancia, droga o medicamento. Los esteroides y los betabloqueadores pueden dar síntomas de este tipo, por lo que es importante descartarlos como causa exógena de depresión. También se debe considerar el hipotiroidismo, ya que hay una fuerte asociación entre la alteración del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides y la sintomatología depresiva.

Criterio E: los síntomas no se explican por la presencia de un duelo, se presentan durante más de dos meses o se caracterizan por una incapacidad funcional de proporciones morbosas, con ideas de inutilidad o de suicidio, síntomas psicóticos o lentitud psicomotora.

En un estudio publicado en el American Journal of Psichiatry se vio que, cuando los médicos no conocían el antecedente de duelo, diagnosticaban depresión, pero cuando estaban al tanto de este antecedente, el diagnóstico era de duelo. Por lo tanto, es importante recordar que si el duelo dura más de dos meses, sin que el paciente pueda volver a su vida normal, probablemente esté complicado con un cuadro depresivo y se le debe tratar farmacológicamente.

La depresión y otros trastornos psiquiátricos se deben a alteración de los neurotransmisores, que en cierta forma determinan la conducta humana y que son: la noradrenalina, la serotonina y la dopamina.

Se ha demostrado que las personas con conducta impulsiva (las que se tiran al Metro o chocan impulsivamente en la calle), presentan disfunción de la serotonina; por otra parte, la noradrenalina es el neurotransmisor ligado a la energía, lo que significa que el paciente está más o menos energético en función de la cantidad de noradrenalina; y la dopamina proporciona la activación, el alerta.

Los distintos neurotransmisores se mezclan, ya que sus vías no son independientes. Por ejemplo, la acción conjunta de la noradrenalina y la serotonina puede controlar la ansiedad y la irritabilidad; los tres juntos pueden controlar el ánimo, las emociones y las funciones cognitivas; la serotonina y la dopamina regulan, de alguna manera, la conducta sexual y el apetito; y la motivación sería resorte de la noradrenalina y la dopamina.

La serotonina es un neurotransmisor ampliamente distribuido en el cerebro, con múltiples proyecciones hacia la corteza prefrontal, el hipocampo, hipotálamo, amígdala y muchas otras regiones, de modo que la disfunción de la serotonina no se traduce en algo banal, sino en importantes alteraciones del funcionamiento del sistema nervioso central.

Cuando los médicos internistas no encuentran patología médica, suelen atribuir el cuadro a una patología psiquiátrica, pero no siempre es así. Es importante incorporar el concepto de que las enfermedades se basan en cómo uno las vive y en cómo aprende a estar enfermo en su infancia. Si la enfermedad le permite obtener mimos y una serie de otros beneficios, esa conducta se aprende y tiende a mantenerse a lo largo del tiempo. Muchas veces los pacientes van al médico sólo para sentirse escuchados y acogidos.

Al analizar la comorbilidad psiquiátrica que se asocia a la sintomatología gastrointestinal, se encuentran los siguientes trastornos psiquiátricos: trastorno de pánico (7,2%), fobia social o fobia específica y trastorno obsesivo-compulsivo (2,1%) y otros trastornos psiquiátricos (1,3%). Sin trastorno psiquiátrico, 0,7%.

El síndrome de intestino irritable (SII) se produce por la relación entre las estructuras neuronales y el aparato digestivo, que algunos autores denominan el pequeño cerebro, porque tiene neurotransmisores comunes con este órgano. El ondansetron es un fármaco que bloquea receptores 5HT3, que probablemente también se comparten en el cerebro. Por otra parte, muchas células neuronales tienen un origen embriológico común con ciertas células intestinales.

Un ejemplo de que el SII se puede explicar desde la perspectiva psiquiátrica es que la distensión colónica puede impactar directamente sobre el locus ceruleus, el principal centro noradrenérgico del SNC, que también puede estimular el CRF (factor liberador de corticotrofinas), sustancia que está muy ligada a todos los factores estresantes y que altera las células hipocampales en el estrés postraumático (secuestro, agresión) y deja una huella impresa (imprint) en el SNC, en forma de alteraciones proteicas, posibles gracias a la plasticidad neuronal. El estrés postraumático altera el tamaño del hipocampo, que es la estructura destinada a la memoria, de modo que un factor de estrés importante en la vida no es gratuito para el SNC.

Estos fármacos son menos eficaces en las depresiones graves que los antidepresivos tricíclicos, que son los que indica la FDA para estos casos. Los IRS pueden producir QT prolongado y disfunción sexual, lo que podría obligar a suspender el fármaco, de modo que no se debe utilizar si existen estos antecedentes. También hay que evitarlos en pacientes con insomnio o agitación constante, porque producen mioclonus nocturno, lo que puede exacerbar los síntomas. Por último, los IRS pierden eficacia en el largo plazo.

Fluoxetina
En algunos pacientes, este fármaco tiende a desencadenar crisis de ansiedad. Está aprobada por la FDA en depresiones y trastornos obsesivos, y aunque no está indicada en la bulimia, nosotros la hemos usado en este trastorno, puesto que en varios estudios se demuestra un beneficio. Debe evitarse en los trastornos de pánico, porque no se tolera bien .

La fluoxetina tiene una vida media prolongada y sus metabolitos, más aún, de modo que es importante tener en cuenta sus interacciones y su acumulación. En los pacientes jaquecosos tiende a exacerbar la cefalea en un primer momento; en ellos, el agregado de fluoxetina puede empeorar el cuadro. Es menos selectiva para la noradrenalina y es un potente inhibidor de la enzima 2b6 del citocromo p-450, por lo que presenta riesgo de interacciones farmacológicas.

Sertralina
Es un inhibidor débil de la enzima 2b6, por lo que interactúa poco y se puede asociar muy fácilmente con otro tipo de sustancias. Con frecuencia causa diarrea. Está aprobado por la FDA para el tratamiento de la depresión y el trastorno obsesivo-compulsivo. Puede desencadenar crisis de pánico en personas predispuestas; se debe evitar en pacientes con múltiples síntomas gastrointestinales, agitación e insomnio.

Paroxetina
Es un potente inhibidor de la enzima 2b6, por lo que presenta mucho riesgo de interacción y además inhibe su propio metabolismo, cosa que favorece su acumulación. Presenta un marcado efecto anticolinérgico, importante en pacientes ancianos, ya que al bloquear los receptores anticolinérgicos a nivel central se producen trastornos cognitivos; frecuente la aparición de cuadros pseudo demenciales después del uso de antidepresivos de este tipo.

Está aprobada por la FDA para trastornos de pánico, trastorno obsesivo-compulsivo y depresión. Presenta buen efecto ansiolítico. Si se suspende en forma brusca se puede desencadenar un síndrome de retirada o de abstinencia, con exacerbación de los síntomas en los pacientes que previamente presentaban agitación y angustia.

Fluoxamina
Se utiliza en casos mixtos de ansiedad y depresión. Aprobada por la FDA para el trastorno obsesivo-compulsivo y, en Europa, para el tratamiento de la depresión. Es eficaz en el trastorno de pánico. Tiene menor incidencia de disfunción sexual, en comparación con los otros inhibidores de la recaptación de serotonina, y bloquea el mecanismo de la teofilina. Se han descrito situaciones de riesgo por sobredosis de fluoxamina.

Dr. García: Sobre la aparición de anorgasmia en los pacientes con tratamiento antidepresivo, que es un problema bastante frecuente, entendí que el medicamento más recomendado para tratar a estos pacientes es el citalopram. ¿Cuál es el espectro para este medicamento?

Dr. Arancibia: Todos los inhibidores de la recaptura de serotonina pueden producir disfunción sexual, pero se debe tener cuidado al analizar las cifras; por ejemplo, la eyaculación retardada puede consignarse como una disfunción sexual, pero muchas personas no la consideran como tal. Cuando la indicación de antidepresivos recae en un IRS, es peferible utilizar desde la partida los que producen menos disfunción sexual, que son citalopram y fluoxamina, y, si aparece el problema, asociar Viagra (sildenafil). En la clínica psiquiátrica hemos utilizado este medicamento en las mujeres, con bastante buena respuesta.

Dr. Palma: Se ha dicho que los pacientes con fibromialgia y fatiga crónica presentan simultáneamente trastornos digestivos funcionales e intestino irritable, en un alto porcentaje, y, según los urólogos, la asociación de vejiga inestable e intestino irritable alcanza por lo menos a 60%. Por otra parte, según los ginecólogos, la asociación de dolor pelviano con dispepsia no ulcerosa no es menor de 40% y los gastroenterólogos tienen cifras parecidas en la comorbilidad de sus enfermos. Quería preguntar si esto no es más que un artefacto de la especialización y si no es más que la expresión de un trastorno común.

Dr. Drossman: Próximamente se publicarán algunos artículos que proponen un concepto más uniforme de los trastornos psicosomáticos, basado principalmente en la literatura psiquiátrica; según este concepto, los trastornos somáticos y psiquiátricos presentan una construcción fisiopatológica tal que el cerebro no procesa bien las señales y que incluso la actividad intestinal normal se podría percibir como molesta.

Otro concepto que surge de un estudio realizado en el NIH es que algunos de los síndromes funcionales somáticos traducen anormalidades en el eje hipotálamo-hipófisis. Estos pacientes podrían tener una reactividad anormal del CRF, como se ve en la depresión, quizá con participación en la respuesta al estrés. Hay evidencias de esto en el síndrome de fatiga crónica, tal vez en la fibromialgia, y algunos autores proponen lo mismo para el SII. Habría una disminución en la respuesta a CRF, lo que se traduciría en menor supresión de la actividad inflamatoria. Creo que lo que usted piensa está en lo correcto, pero la investigación determinará la dirección que se seguirá.

Dr. Gatica: Comparto la postura descrita desde una perspectiva intuitiva, a partir de los datos disponibles. No hay información suficiente para construir un modelo al estilo biomédico clásico con miras a explicar estos cuadros completamente. Quiero rescatar que los síndromes de los cuales estamos hablando están clasificados esencialmente a partir de los síntomas; es lo mismo que si yo llevara la medicina unas décadas atrás y clasificara las enfermedades, por ejemplo, por la existencia o no de fiebre.

Por ejemplo, antes de que se conociera el agente etiológico, la tuberculosis pulmonar era una enfermedad muy diferente de una tuberculosis renal o intestinal; pues bien, para los síndromes de los que estamos hablando estamos en una etapa que en cierta medida es homologable.

Creo que para algunas de estas enfermedades se va a desarrollar un modelo que explicará razonablemente bien un conjunto de causas y que el paciente va a presentar un órgano de choque; si es el aparato digestivo, lo llevará a consultar al gastroenterólogo, quien lo va a rotular, o al reumatólogo en caso de que los síntomas sean del aparato locomotor, y entonces recibirá otro rótulo. Todavía queda mucho camino por recorrer.

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