Congresos

Medwave, Edición Mayo 2003. Derechos reservados.

Expositora: Dra. Susana Elgueta.
Filiación: Jefa del Departamento de Inmunología del Instituto de Salud Pública.

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso Conjunto de la Sociedad Chilena de Trasplante, realizado en Pucón, 2002. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Trasplante.
Editor Científico: Dr. José Toro.

Introducción
El informe que se presenta a continuación está elaborado con la información enviada por todos los centros de trasplante del país.

Hasta diciembre de 2001, en Chile se habían realizado un total de 3.671 trasplantes renales, 60% de ellos con donante cadáver. De éstos, 9% corresponden a segundo trasplante; en los trasplantes con donante vivo esta cifra es de 3%.

Donante vivo versus donante cadáver
A partir de 1991 las cifras de trasplante con donante cadáver son mucho mayores, pero en los últimos años se produce una detención de este tipo de trasplante e incluso se observa un descenso. En el caso del trasplante con donante vivo, también su número se ha estabilizado en alrededor de 38 a 40 trasplantes al año. La mayor tasa se registró durante 2000, con 19 trasplantes/millón de habitantes, los que se efectuaron principalmente con donante cadáver.

Los datos sobre la proporción de pacientes que están en diálisis y también en el programa de trasplante con donante cadáver permiten observar que esta proporción ha ido disminuyendo, hasta llegar a 10% actualmente.

Número de trasplantes renales por centro
Entre 1975 y Junio de 2002, la dispersión es enorme; algunos centros tienen números muy reducidos, incluso algunos ya no los realizan. Otros son más recientes en el tema, por lo que su número de trasplantes aún es bajo; destacan el centro número 2 y el número 4.

Considerando los últimos años, de 2000 a Junio de 2002, los centros 2 y 4 son los que han realizado más trasplantes. El promedio de todos los centros es de 29 trasplantes en estos 2,5 años. En centros como el 1, 12, 25 y 42, el número de trasplantes es muy bajo, de modo que se debe evaluar si se justifica que continúen funcionando con este número tan reducido.

Número de pacientes en espera
Hay una gran dispersión por centro, en cuanto al número de pacientes que están activos, en lista de espera, a septiembre de 2002. El promedio de pacientes por centro es 33, pero centros como el 1, 12, 19, 25 y 53, tienen un número muy bajo de pacientes en el programa. Destacan de nuevo el hospital número 4 y el 2, además del 13 y 15, con un gran número de pacientes en programa.

Tiempo de espera en el programa
El tiempo promedio es de 2,3 ± 2,5 años. La dispersión por centros es muy amplia, el número de pacientes en programa varía en cada uno de estos centros. Los tiempos de espera se superponen entre los centros, pero llama la atención que el 12, que tiene un bajo número de pacientes en programa y un bajo número de trasplantes, tiene una dispersión muy grande en el tiempo de espera de sus pacientes.

De los pacientes en programa, 3,7% tienen menos de 18 años de edad, y 50% de ellos fluctúan entre los 10 y los 11 años.

Grupo sanguíneo
En cuanto al grupo sanguíneo de los pacientes en lista de espera, 74% corresponden a grupo 0 y 16% a grupo A. Analizando los donantes cadáver del período 2000 a agosto de 2002, 60% tenía grupo 0 y 32%, grupo A.

Previsión
En cuanto a la previsión de los pacientes en lista de espera, 91% son de FONASA en sus distintas categorías, 3,6% de ISAPRE, 3,4% de las Fuerzas Armadas y 1,4% son de previsión particular.

Para el período 2000-2001, 40% de los trasplantes con donante cadáver se efectuaron con 0 ó 1 mismatch B + DR.

La relación de los donantes vivos con sus receptores ha cambiado un poco entre el período 1975-1995 y el período 1996-2001. Durante el primer período, 56% eran hermanos y 32% eran padres; para el segundo período, la cifra fue de 42% y 48% respectivamente.

Seguimiento desde 1975 hasta 2001
En cuanto al estado actual de estos 3.309 receptores, hay 1.920 que están con función de su primer injerto y 102 pacientes que tienen funcionante un segundo trasplante. Esto corresponde a alrededor de 61%. Hay 5% de pacientes perdidos del seguimiento y el resto corresponde a fracasos.

Sobrevida del injerto
Al evaluar la sobrevida del injerto con donante cadáver o donante vivo, se observa que en el primer trasplante con donante cadáver la sobrevida es de 75% a cinco años y baja a 59% con el segundo trasplante.

En el caso del donante vivo, la sobrevida a cinco años es de 87% con el primer trasplante y de 82% con el segundo.

Comparando los periodos 1975-1995 y 1996-2001 para trasplante con donante cadáver, ya se indicaron las cifras de primer y segundo trasplante en el período 1996-2001. La sobrevida a cinco años en trasplante con donante cadáver en el periodo 1975-1995 es inferior, alrededor de 62% en el primer trasplante y cercana a 48% en el segundo trasplante.

Algo similar ocurre en relación con el primer y el segundo trasplante con donante vivo, comparando ambos períodos. O sea, las curvas se han desplazado.

Trasplantes cardíacos y pulmonares
Las tasas no superan 1,5 trasplantes por millón de habitantes para el trasplante cardíaco, no suben de 1 trasplante por millón de habitantes en el caso del pulmón, y son menores aún en el caso del trasplante corazón-pulmón.

El mayor número de trasplantes cardíacos se alcanzó en 1999, con alrededor de 19 casos. El centro 51 tiene el mayor número de trasplantes efectuados durante ese período.

En cuanto a la lista de espera actual, a septiembre de este año hay 17 pacientes en espera de trasplante cardíaco y 8 pacientes en espera de trasplante pulmonar.

Según nuestros registros, hay 119 receptores de trasplantes cardíacos o pulmonares al 30 de Junio. En el caso de los trasplantes cardíacos, 66% están vivos, 2% sin datos y 32%, fallecidos. En trasplante de pulmón, 53% se encontrarían vivos, con 34% de fallecidos. Llevando estos datos a curvas de sobrevida, a cinco años ésta sería de alrededor de un 61%.

Trasplante hepático
La tasa de trasplante hepático fluctúa entre 2,6 a 2,7 trasplantes por millón de habitantes durante los últimos años. Al observar los números absolutos se aprecia que en los últimos años también se ha estabilizado el número de trasplantes anuales. Analizando por centros, el número 46 tiene el mayor número de trasplantes efectuados, seguido por el 42.

En cuanto al estado actual, de 242 receptores, 67% estarían vivos (60% de primer injerto y 7% de segundo) y 28% estarían fallecidos, más 5% de fallecidos con retrasplante. La sobrevida a cinco años es cercana a 62%.

La lista de espera a septiembre de este año para trasplante hepático consta de 59 pacientes distribuidos en cinco centros, algunos con 24 pacientes y otros con uno o dos pacientes en espera por centro.

El número total de trasplantes no se ha modificado en los últimos años, lo que constituye uno de los principales problemas del Sistema Nacional de Trasplantes.

Dr. García: Llaman la atención las tasas de sobrevida del primer período con respecto al segundo, en el que la sobrevida de los trasplantes baja significativamente a cinco años plazo. Considerando que el nivel de inmunosupresión ha progresado ostensiblemente, lo mismo que la experiencia de los cirujanos y tratantes, habría que pensar que esta caída de la sobrevida está en relación directa con la selección de los enfermos, ya que se está trasplantando a gente de más edad, con riñones en más malas condiciones, con mayor tiempo de isquemia fría.

Si se relaciona esto con la calidad de vida, se debe considerar que un trasplante bien logrado tiene una calidad de vida muy superior; en cambio, si las cosas no andan tan bien, la calidad de vida es menor que la que muestra un enfermo bien dializado. En cuanto a los costos, habría que plantear si se justifica seguir aumentando el número de trasplantes si la tasa de sobrevida sigue disminuyendo.

Dra. Elgueta: Las curvas de sobrevida más altas son las del período 1996-2001. Las más bajas corresponden al período 1975-1995, tanto para donante vivo como donante cadáver. Realicé el corte en el año 1996, porque fue un año de cambio en cuanto a tipificación y otros elementos; por ejemplo, aparentemente, en ese período se comenzó a usar mejor inmunosupresión, según los datos que se enviaron, pero el corte podría haberse hecho en otros años.

Dr. Flores: ¿Existe alguna posibilidad de realizar este registro en forma prospectiva, tal como se hará con el registro de diálisis? Pienso que lo más interesante de analizar es el aplanamiento de la curva del número de trasplantes, el que incluso muestra una disminución.

Dra. Elgueta: Sin duda que el mayor problema del Programa Nacional de Trasplantes es la escasez de donantes. No tiene mucho sentido tener un tiempo definido de ingreso del paciente al programa de trasplantes, a los seis meses de iniciado su estudio, si no se logra resolver este problema. El ideal es tener un registro prospectivo, no sólo de los pacientes trasplantados; cada centro debería tener actualizada la lista de pacientes que están en programa y hacerse responsable de modificar el estado del paciente si está fuera en forma momentánea, si fallece, etc.

Pregunta: En relación al procuramiento de órganos, vimos que el centro que más ha aumentado el número de trasplantes es el que incorporó el trasplante de donante vivo. Entiendo que en Europa, Estados Unidos y Canadá es algo que está de moda, porque el procuramiento de donante cadáver está llegando.

Dra. Elgueta: Los centros que más trasplantes efectúan lo hacen con donante cadáver, principalmente, no con donante vivo. Pienso que la situación en Chile es algo diferente de la de otros países, ya que muchas veces la corporación no aprovecha todos los donantes potenciales y creo que debemos trabajar mucho en ese aspecto, antes de impulsar el trasplante con donante vivo, aunque sé que difiero con muchas personas.

Comentario: Estoy de acuerdo con la Dra. Elgueta, creo que como política nacional se debe privilegiar el trasplante con donante cadáver. En segundo lugar, dentro de las opciones, el médico tratante, que va a ofrecer terapia de reemplazo, debe tener presente que el donante vivo es una opción. Lo que me preocupa es el incremento de donantes cónyuges, específicamente, las cónyuges. Creo que es una opción válida desde el punto de vista ético, pero hay que tener mucho cuidado en la forma de seleccionar a los donantes, porque puede ocurrir que los trasplantes con hermanos desaparezcan (“para qué, si está casado, que le dé el riñón la señora”). Es un tema delicado, en el cual es preciso definir condiciones mínimas biológicas, éticas, etc., antes de continuar en esa línea.

Se debe considerar la inmunosupresión que se ofrecerá al paciente cuando el donante vivo está relacionado de manera afectiva y no biológica, si va a ser la misma inmunosupresión con azathioprina (Imuran) o prednisona, o si se va a inmunosuprimir con otro esquema. Es importante reflexionar sobre este punto para evitar soluciones livianas y el chantaje afectivo que se puede ejercer sobre la cónyuge. Es una opción, pero se debe utilizar con cautela.

Respuesta: Creo que, en términos generales, el pool de donantes cadáveres ha llegado a un máximo y este es un aspecto que necesariamente debemos profundizar. Los cálculos dan una posibilidad de trasplante con donante cadáver mayor que la actual, de modo que es necesario trabajar primero, o en forma paralela, y no descuidar este aspecto, que es el más importante para el trasplante en Chile.

No olvidemos que el procuramiento y pesquisa de órganos está a cargo de la corporación, que es una entidad privada, y muchas veces la colaboración que consigue en los servicios públicos no es muy buena, especialmente en los que no tienen centro de trasplante, y ahí es donde está el problema mayor, porque surgen dificultades operativas. Es importante trabajar para mejorar la colaboración de los servicios públicos.

También preocupa lo que ha pasado con las listas de espera en trasplante renal, aspecto del que casi no se habló. La lista de espera prácticamente no ha progresado, o sea, aparentemente trasplantamos lo que ingresa. De hecho, las cifras que mostró la Dra. Elgueta señalan que las listas de espera han disminuido proporcionalmente.

Respuesta: La corporación me pidió que hiciera un muestreo del área oriente para ver qué pasaba con los pocos pacientes que estaban en lista de espera en los centros de diálisis, ya que había dudas sobre si se les debía ofrecer la alternativa de trasplante a toda la gente que estaba en diálisis. La explicación que se encontró es médica: la cantidad de enfermos no trasplantables que se está dializando es cada vez mayor, ya que hay pacientes de mayor edad, diabéticos dañados o con su sistema vascular alterados, etc. El porcentaje de pacientes que está en lista de espera no aumenta, porque lo que ha aumentado es el ingreso libre a diálisis de pacientes no trasplantables. Por lo menos en el Área Oriente fue así, habría que ver a nivel nacional.

Dra. Elgueta: El número absoluto de pacientes en programa de trasplante ha ido aumentando con lentitud, pero la proporción, en relación con el paciente en diálisis, es de 10%. En el caso del Área Oriente, es la que tiene mayor número de pacientes en lista de espera.

Dr. Flores: Quería saber si la donación de cónyuges ha aumentado en Chile.

Respuesta: Sí, ha aumentado. En el periodo 1975-1995 fue de 1%, y entre 1996-2001 llegó a 4% de los donantes.

Pregunta: La literatura describe que el pronóstico de la donación de cónyuges, sin necesidad de usar una inmunosupresión distinta, es muy bueno y es muy similar a la donación viva relacionada. Desde el punto de vista ético, me parece tan impecable la donación de hermanos como la de cónyuges y pienso que es bueno estimular este tipo de donación.

Respuesta: Todos conocemos el trabajo al que te refieres. Es un solo centro y se sabe que es muy difícil extrapolar el muestreo de un centro a la realidad universal. Lo que no debe ocurrir es que desaparezcan los hermanos donantes y que la donación quede en manos de los cónyuges. En el Hospital Salvador estamos viendo ese cambio.

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