Medwave

Atención Primaria

Medwave, Edición Agosto 2001. Derechos Reservados.

Expositor: Dra. Rosa Andrade Peñailillo.
Filiación: Pediatra de Urgencia, Neumóloga Pediatra, Hospital Padre Hurtado.

La derivación de los lactantes que cursan enfermedades respiratorias agudas hacia el profesional encargado de aplicar maniobras de fisioterapia torácica es una práctica muy extendida en nuestro medio; sin embargo, es frecuente que los médicos encargados de atender a la población pediátrica en el nivel primario no tengan un intercambio de experiencias fluido con el kinesiólogo.

El objetivo del presente comentario es repasar algunas nociones generales básicas acerca de la kinesiterapia respiratoria (KTR) y alentar en los médicos de la atención primaria el interés por ver el resultado de sus indicaciones terapéuticas, en este caso, de la KTR, mediante un registro adecuado de los parámetros que se desea mejorar en cada paciente y, eventualmente, mediante la inclusión de todos los pacientes en un protocolo de investigación.

La KTR debe entenderse como la aplicación de distintas maniobras que modifican la mecánica respiratoria (por su acción sobre el tórax, las vías respiratorias y el parénquima pulmonar), de tal manera que se obtiene un efecto terapéutico.

La principal función de la KTR es asistir al paciente para que logre eliminar adecuadamente las secreciones traqueobronquiales, con el fin de aliviar la obstrucción de la vía aérea, reducir la resistencia de la vía aérea, mejorar el intercambio gaseoso y finalmente, disminuir la dificultad respiratoria. Sin embargo, en ciertas situaciones puede ser poco útil y hasta peligrosa, ya que puede aumentar el broncoespasmo, inducir hipertensión pulmonar y/o endocraneana, reposicionar un cuerpo extraño o desestabilizar a un lactante enfermo.

Por otra parte, cuando se revisa la literatura en busca de evidencia que apoye la utilización de la KTR en las distintas patologías respiratorias, se encuentra escaso material, especialmente en el ámbito pediátrico. Más aún, la escasa experiencia publicada parece demostrar que esta terapia no tiene efectos beneficiosos sobre el curso de las enfermedades más comunes de este grupo etario, como la bronquiolitis, la neumonía primaria y la crisis asmática.

Su impacto positivo en la atelectasia aguda y en las enfermedades crónicas que cursan con alteración de la cantidad, tipo o drenaje de las secreciones, como la fibrosis quística y las enfermedades neuromusculares, tiene algún grado de soporte en la literatura, mientras que ésta es contradictoria en lo que se refiere a los efectos de la KTR en los neonatos extubados, en los pacientes post-extubación y en los postoperados (1, 2).

A primera vista, esto contrasta fuertemente con los grandes volúmenes de derivaciones a KTR que se realizan en la atención primaria, para lo cual se pueden plantear dos posibles explicaciones:

1. La única indicación clara que existe por norma para el pediatra, es la presencia de “hipersecreción” (3); sin embargo, es probable que en una buena parte de los lactantes que se atienden en el nivel primario esta condición no pueda ser claramente determinada, debido al llanto del paciente y al escaso tiempo con que se cuenta para examinarlo. En estas condiciones, ante la presencia de abundantes secreciones puede resultar difícil discriminar si son de origen nasofaríngeo o broncopulmonar.
2. Por otra parte, en nuestro medio las enfermedades bronquiales agudas en los lactantes tienen una incidencia mucho mayor que la descrita en otras zonas del mundo, como lo demostró un estudio de seguimiento de una cohorte de lactantes desde el nacimiento realizado en el área sur de la Región Metropolitana, en el cual se encontró que alrededor del 80% de los lactantes tenía al menos un episodio de bronquitis obstructiva en el primer año de vida, y que alrededor de un 40% tenía al menos tres episodios (4). En el área Norte de Santiago, también se han descrito cifras muy elevadas de esta patología, en estudios con otra metodología (5).

Frente a esto, se puede suponer que efectivamente debe haber un volumen elevado de lactantes con patología bronquial obstructiva en que predomine la hipersecreción bronquial por sobre el broncoespasmo, haciendo teóricamente aconsejable la aplicación de la KTR.

Lo concreto es que en cierta época del año, los kinesiólogos se ven enfrentados a una altísima carga asistencial y que deben atender enormes cantidades de pacientes, muchos de los cuales tienen bronquiolitis, grados variables de broncoespasmo o “hipersecreción” de origen alto, es decir, condiciones en las que la KTR está contraindicada o no tiene beneficios. Por lo tanto, es recomendable que tanto los médicos como los kinesiólogos hagan un esfuerzo por establecer en forma más precisa qué pacientes realmente requieren este tipo de asistencia, por una parte, y cómo se va a manejar esta alta demanda, por otra.

En este sentido, es destacable el Indice Kinésico de la Carga de Trabajo Ventilatorio que ha desarrollado el área de gestión clínica del Hospital Padre Hurtado del Servicio de Salud Metropolitano Suroriente, que sería una forma objetiva de valorar la necesidad de KTR en el paciente pediátrico. En este índice se incluyen variables objetivas como frecuencia respiratoria, SaO2, nivel de oxigenoterapia, necesidad de broncodilatadores y signos radiológicos de hiperinsuflación, y variables subjetivas como el grado de uso de músculos accesorios, necesidad de permeabilización de la vía aérea, resistencia de la vía aérea (presencia de sibilancias) y estado del mecanismo de la tos (6).

Aunque este índice es aplicable solamente a nivel intrahospitalario, este trabajo tiene el mérito de estimular la búsqueda y creación de una base de evidencias para la KTR, como lo demanda el desarrollo actual de la medicina. En este punto es importante recordar que se consideran evidencias firmes aquéllas que provienen de estudios aleatorios y controlados en los cuales existe una selección adecuada de la muestra, controles apropiados, puntos finales u objetivos claros y medición de parámetros efectuada con sistema de simple o doble ciego.

El problema es que todos estos conceptos son difíciles de aplicar en el caso de la KTR, por su propia naturaleza y la de los pacientes involucrados. No se puede aplicar un placebo, hay muchos factores personales no controlables al aplicar las técnicas, y la variación individual y temporal de la enfermedad que origina la indicación, además del efecto de otras terapias, dificultan que se pueda atribuir cualquier mejoría a un solo factor. Es necesario desarrollar mediciones específicas para el punto que se quiere investigar, que sean confiables y reproducibles. En el caso del lactante “hipersecretor”, parece razonable que se debería objetivar de alguna forma la cantidad de secreciones y/o las consecuencias de éstas.

Todos los médicos encargados de atender altos volúmenes de niños con enfermedades respiratorias tienen la impresión de que los lactantes pequeños, especialmente los menores de tres meses que cursan con infecciones respiratorias agudas bajas, se ven muy favorecidos con la asistencia kinesiológica de la tos, aún en cuadros compatibles con el diagnóstico de bronquiolitis.

Sería muy interesante poder objetivar esta experiencia mediante estudios que cumplan las exigencias de la medicina basada en evidencias. Para esto “sólo” habría que agregar al trabajo cotidiano los registros y mediciones pertinentes, después de documentarse y planificar los objetivos debidamente.

Referencias

1. Oberwaldner B. Physiotherapy for airway clearance in paediatrics. Eur Respir J 2000; 15: 196 – 204.
2. Wallis C. Who needs chest physitherapy? Moving from anecdote to evidence.
3. Normas de tratamiento de infecciones respiratorias agudas en el niño. Programa I.R.A. Ministerio de Salud, Chile.
4. Mallol J, Aguilar P, Aguirre V, Andrade R. Prevalencia de infecciones respiratorias agudas en lactantes. Rev Chil Enf Resp 1995; 11 (4): 241.
5. López Y, Sepúlveda H, Valdés Y. Afecciones respiratorias bajas en el lactante: magnitud y factores de riesgo. Rev Chil Pediatr 65 ( 3 ); 154 - 157, 1994.
6. Escobar M, Perret A, Guerrero A, Gamolán P, Pinochet R. Uso del índice kinésico de la carga de trabajo ventilatorio en el área de gestión clínica del niño del hospital padre Hurtado. Kinesiología 2000; 60: 78 – 83.

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