Medwave

Atención Primaria

Medwave. Año 1, No. 3, Marzo 2001. Derechos Reservados.

Expositor: Dra. Elizabeth Jurlow.
Filiación: Medicina Interna, Inmunología, Clínica Dávila.

Introducción
Una situación de cierta frecuencia en la consulta de medicina general la constituye el paciente que presenta diferentes patologías infecciosas con una frecuencia excesiva. No es poco común que el paciente consulte porque “tiene las defensas muy bajas” (y, a veces, ello es cierto). Se piensa habitualmente en SIDA, y se solicitan los estudios correspondientes. Sin embargo, a pesar de resultar negativos los exámenes y no encontrarse factores de riesgo para infección por VIH en la anamnesis del enfermo, persiste su problema de infecciones a repetición. Pueden, además, aparecer tumores malignos, por lo general en la piel.

Las inmunodeficiencias primarias o congénitas son extremadamente raras en el adulto, y, cuando se ven, casi siempre corresponden a cuadros ya diagnosticados en la infancia. Las inmunodeficiencias del adulto son, casi por definición, secundarias, es decir, un sistema inmune previamente normal se deprime en su actividad por acción de alguna causa. Es importante recordar que el virus del SIDA, aunque dramático y aterrador (para el paciente y para el médico), es sólo una de estas causas. Hay muchas otras, menos evidentes y menos impresionantes, pero de consecuencias casi tan ominosas como las del actual inmunodepresor “super-estrella”, el VIH. Más importante aún es el hecho de que un número no despreciable de estas inmunodeficiencias “secundarias” son secundarias a alguna intervención terapéutica, es decir, son iatrogénicas y, por lo tanto, evitables, o, por lo menos, aminorables.

Esta revisión aborda los casos de inmunodeficiencia secundaria del adulto, no SIDA, una vez que se ha descartado con absoluta certeza la presencia de infección por VIH. El enfoque pretende, en primer lugar, crear conciencia de la existencia de tales problemas, y, en segundo lugar desmitificar la complicación que, para la mayoría de los médicos no especialistas, constituye el estudio de una patología inmunológica.

No se necesita saber inmunología ni disponer de un laboratorio altamente sofisticado para resolver la gran mayoría de los casos que motivan esta revisión, al igual que no se requiere ser endocrinólogo para tratar un hipotiroidismo simple ni psiquiatra para tratar una reacción de angustia en el policlínico de atención primaria

Conceptos básicos
Esta fuera del alcance de esta revisión un análisis más detallado de la dinámica y la regulación de la respuesta inmune. Un esquema simple del sistema inmune y de su función se puede encontrar en cualquier texto de inmunología, e incluso en el Tratado de Medicina Interna de Harrison.
Sólo vale la pena recordar algunos términos y su significado.

A grandes rasgos, existe una inmunidad innata, no específica, mediada por el sistema complemento en la fase humoral y la fagocitosis por polimorfonucleares neutrófilos en su fase celular. Es una respuesta estereotipada, independiente del número de contactos con el antígeno (molécula capaz de desencadenar una respuesta inmune). La activación de esta respuesta es inmediata. Conduce a una inflamación aguda, y, si la agresión es muy intensa, a la respuesta sistémica de fase aguda. Cuando el antígeno agresor, o parte de él, es captado por células especializadas, conocidas como presentadoras de antígeno (fundamentalmente macrófago y células dendríticas), se produce la inducción de una respuesta inmune específica, al ser presentado el antígeno a las células responsables de la especificidad. Estas son los linfocitos T y B, únicas células que poseen en su membrana receptores específicos para las diferentes configuraciones moleculares de los antígenos. Los linfocitos B (LB) se reconocen por presentar en su membrana inmunoglobulinas de superficie, su receptor para el antígeno. El receptor para antígeno del linfocito T (LT) es mas complejo, y estas células se reconocen por la presencia de otras moléculas de membrana, todas necesarias para la interacción efectiva con el antígeno.

Todos los LT poseen el marcador CD3. Aquellos LT CD3(+) que además presentan el marcador CD4 se conocen como LT helper (ayudante) o inductor. Los que presentan en su membrana el marcador CD8 corresponden a los LT citotóxicos o supresores. El LT CD4(+) inductor es la célula clave en la inducción de una respuesta específica, ya que, por una parte, da origen a las poblaciones de LT efectoras de la respuesta específica celular y, por otra, colabora con el LB para permitir la producción de la fase humoral de la respuesta, constituida por los anticuerpos o inmunoglobulinas, moléculas especializadas producidas por las células plasmáticas, etapa final de diferenciación del linfocito B. Por una parte, reconocen en forma altamente específica el antígeno, y, por otra, activan mecanismos efectores, fundamentalmente complemento y fagocitosis, los cuales, a través de una inflamación aguda destruyen y eliminan al agresor, el cual obviamente debe estar en el medio extracelular.

Para lo que aquí nos ocupa es importante recordar que, de los tres isotipos predominantes de inmunoglobulinas humanas, sólo la IgM puede ser producida por el LB sin la ayuda del LT. La producción de IgG y de IgA es T-dependiente. También importa recordar que, mientras la IgG, inmunoglobulina monomérica es cuantitativamente la mas importante en el suero, y, por ende, en el intersticio, la IgA tiene una participación mayoritaria en los sistemas asociados a mucosas, estando presente en las secreciones externas en forma de IgA secretora. La IgM, al ser un pentámero de alto peso molecular, es de distribución predominantemente intravascular y requiere del aumento de permeabilidad capilar que se produce durante una inflamación aguda para salir al intersticio.

La fase celular de la respuesta inmune específica está dada, por una parte, por los LT citotóxicos CD8(+), importantes en la defensa antiviral y antitumoral, que son capaces de matar por acción directa las células propias que expresan en su membrana el antígeno que ese linfocito reconoce, y, por otra, cuantitativamente más importante, por la acción del LT efector, conocido también como de hipersensibilidad retardada, de fenotipo CD4(+) el cual recluta células efectoras, especialmente macrófagos, las cuales destruyen y eliminan el antígeno.

Todas las interacciones y la comunicación entre las células, base de una respuesta eficiente, dependen de la expresión de diversas moléculas de membrana conocidas como moléculas de adhesión intercelular, y del “ lenguaje” que las células utilizan para comunicarse. Este lenguaje corresponde a la producción de moléculas proteicas conocidas como citoquinas (entre las que se incluyen las interleuquinas), cuya acción depende de la expresión de receptores de membrana para ellas sobre la membrana de las diversas células que interactúan.

La respuesta específica, es decir, la de los LT y LB, conlleva la activación y la expansión clonal (multiplicación) de los linfocitos. Cada vez que se produce una exposición al mismo antígeno, el número de células que responden es mayor, y la respuesta es mas rápida y más intensa. Por esto, se dice que existe memoria inmunológica, base para el uso de las vacunas. Se habla, entonces, de respuesta primaria en un primer contacto, y de respuesta secundaria o anamnéstica en los contactos posteriores.
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Además de los LT y LB, existe una tercera población de linfocitos, que no son CD3(+) ni poseen inmunoglobulinas de superficie (por lo que un tiempo se conocieron cómo “nulos”), los que corresponden a las células “natural killer” o citotóxicas naturales (NK), capaces de reconocer y destruir células que presentan antígenos virales o tumorales, sin requerir exposición previa a esos antígenos y sin estar restringidas a las células propias solamente, como el LT citotóxico. Son, por lo tanto, una primera línea de defensa altamente eficiente. Su número y acción aumentan notablemente bajo el efecto del interferón, citoquina producida por el LT CD4(+) activado.

En la clínica siempre se deben tener en mente dos conceptos fundamentales: uno, que la respuesta es en realidad, una, aunque para comprenderla se la diseque en diversas partes. Todos sus aspectos están íntimamente relacionados y son interdependientes. El segundo concepto, válido en todos los aspectos de la medicina, es que el sistema inmune es un sistema integrado dentro de un organismo, y, por ende, sujeto a los mecanismos de regulación biológica general, estrechamente relacionado con los otros dos grandes sistemas adaptativos, el sistema endocrino y el sistema nervioso, tanto central cómo autónomo. Lo que ocurre en alguno de los tres sistemas repercute siempre en los otros dos.

En una situación de patología puede verse afectadas, en grado variable, una, varias o todas las vertientes de la respuesta inmune.

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