Medwave

Atención Primaria

Medwave. Año 1, No. 5, Edición Mayo 2001. Derechos Reservados.

Expositores: Dr. Manuel García de los Ríos A.* y Dra. (BQ) Pilar Durruty A**.
Filiación: *U. de Chile, **Hosp. San Juan de Dios.

Retinopatía diabética
La retinopatía diabética es la complicación microvascular más frecuente de estos pacientes, la que muchas veces está presente al momento del diagnóstico de diabetes (30). Nosotros la encontramos en el 25% de los casos (17), cifra que se eleva al 50% en Inglaterra (19), lo que reafirma lo asintomático de la enfermedad. Por ello, en estos sujetos siempre debe hacerse un examen de Fondo de Ojo al diagnóstico y luego repetirse anualmente.

El control metabólico y la hipertensión arterial son factores condicionantes y agravantes de esta complicación.

La retinopatía que se desarrolla en edades avanzadas es habitualmente de tipo basal, de evolución favorable y excepcionalmente proliferativa (31). Esta situación es diferente en los ancianos con diabetes de larga data, los cuales pueden presentar cualquier tipo de retinopatía.

Algunos autores describen una mayor frecuencia de maculopatía degenerativa en estos individuos, lo que muchas veces los lleva a perder la visión sin que exista retinopatía diabética. Igualmente, en ellos se observan más a menudo cataratas, las que tienen peor pronóstico quirúrgico que la de sujetos no diabéticos. Algunas veces se plantea la fotocoagulación precoz de la retinopatía, con el fin de intervenir posteriormente una catarata e implantar un lente intraocular (5).

Nefropatía diabética
Esta complicación -que es de mal pronóstico e influye en forma decisiva en la sobrevida de estos enfermos- la hemos confirmado en el 12% de nuestros pacientes al diagnóstico, cifra que se duplica en un seguimiento de 8 años. Los episodios de infección urinaria baja y las pielonefritis agudas y crónicas son frecuentes y requieren de tratamientos enérgicos para su erradicación, los que no siempre son exitosos por la existencia de factores condicionantes, especialmente vejiga neurogénica en la mujer.

La papilitis necrotizante, expresión grave de la pielonefritis, se observa en particular a estas edades, con una proporción de 10 mujeres por un hombre, muchas veces con escaso dolor renal y poca fiebre, pero grave compromiso funcional renal. Su mortalidad sigue siendo alta (> 50%), pese a los tratamientos antibióticos existentes.

Debe prestarse especial interés al tratamiento de la hipertensión arterial, la que se encuentra presente en el 50- 60 % de los casos al diagnóstico de DM. Es ampliamente conocido que la hipertensión tiene un efecto deletéreo en la nefropatía y retinopatía diabéticas, y que es un factor de riesgo de cardiopatía coronaria y accidente vascular cerebral. Investigaciones realizadas en Japón y publicadas recientemente, informan que los principales factores en el desarrollo y progresión de la nefropatía diabética en el adulto mayor, son la hiperglicemia y la hipertensión arterial (32).

Por lo señalado, la hipertensión debe ser controlada a valores  140/90 mmHg , usando como fármacos de primera elección los inhibidores de la enzima convertidora (IECA), siempre que la creatinina plasmática sea inferior a 2,0 mg/dl. En caso de no lograr lo objetivos anotados, se deben asociar algunos de los siguientes hipotensores: diuréticos tiazídicos, antagonistas de los canales de calcio, alfa y/o beta bloquedores.

En los diabéticos de la tercera edad, la microalbuminuria (30- 300 mg/ 24 horas) no es sólo un marcador de nefropatía diabética en etapas precoces, sino también un factor de riesgo de mortalidad coronaria. Una vez detectada la microalbuminuria, los enfermos deben ser tratados con IECA, aún en ausencia de hipertensión arterial (33).

Neuropatía diabética
En el senescente es posible ver todas las formas de neuropatía, pero en nuestra experiencia rara vez se encuentra el tipo sensitivo hiperálgico de extremidades inferiores, propio de individuos más jóvenes. No obstante, estos pacientes desarrollan secuelas crónicas con hipoestesia y anestesia distal, que son condicionantes de graves lesiones por traumatismos mínimos, los que conducen a la patología del pie diabético.

La parálisis de los nervios craneanos, particularmente del tercero (motor ocular común) y sexto par (motor ocular externo), puede ocurrir a cualquier edad. Se caracteriza por su aparición brusca y muchas veces dolorosa; es de evolución autolimitada y regresa generalmente a los dos a tres meses. En algunas oportunidades, esta complicación conduce a reconocer una diabetes no pesquisada. Debe plantearse el diagnóstico diferencial con tumores o aneurismas intracraneanos, hecho que obliga a una investigación neurológica completa.

Según Tattersal (19), la amiotrofia diabética es común en el anciano con diabetes "leve", controlada con dieta. Se presenta como una debilidad muscular progresiva y dolorosa, con gran atrofia de los músculos de la cintura pelviana y muslos e imposibilidad para la marcha. El cuadro es generalmente asimétrico, autolimitado y se recupera en 6 a 12 meses. En nuestro medio, la amiotrofia es de baja incidencia y los casos que hemos visto, se han presentado a distintas edades.

En los senescentes es habitual encontrar diversos compromisos de neuropatía autonómica, especialmente vejiga neurogénica, gastroparesia, enteropatía diabética y disfunción eréctil. La impotancia sexual - propia de la edad avanzada - se acentúa por la neuropatía y constituye un motivo habitual de consulta. Los tratamientos con inyecciones intrapeneanas de papaverina o prostaglandinas son de pobre rendimiento, así como el empleo de Sildenafil (Viagra R), debido a la concomitancia de factores etiológicos (vasculares, neurológicos y hormonales). En casos seleccionados y una vez estudiada la pareja, se puede recurrir a implantes protésicos que, en general, logran buenos resultados.

Enfermedad macrovascular
El compromiso macrovascular representa la patología más relevante de estos diabéticos, situación similar a la población general. Sin embargo, en los primeros, la ateroesclerosis es más frecuente, más severa y de carácter acelerado, comprometiendo diversos territorios vasculares. Son de alta frecuencia la enfermedad coronaria, los accidentes vasculares cerebrales y la ateroesclerosis obliterante de los miembros inferiores.

Aproximadamente el 50% de los diabéticos de edad avanzada presentan dislipidemias mixtas, caracterizadas por colesterol normal o alto, LDL elevado, HDL bajo e hipertrigliceridemia, lo que constituye un factor mayor e independiente de riesgo de enfermedad coronaria.

Se ha discutido respecto al límite de edad en que estos pacientes deben tratarse, sin que se haya llegado a un consenso. Considerando que existen evidencias de que el tratamiento de las dislipidemias (prevención primaria o secundaria) mejora la expectativa de vida, parece prudente realizar una terapia adecuada en cada caso, salvo que se trate de pacientes muy añosos o en malas condiciones generales.

En los diabéticos, el compromiso cardiovascular precede con frecuencia al diagnóstico de DM. En estos pacientes, la cardiopatía coronaria se presenta con igual incidencia en hombres y mujeres, situación diferente a la población no diabética, en que existe una relación de tres hombres por una mujer.

En el 50% de los diabéticos el infarto del miocardio es indoloro y se manifiesta fundamentalmente por alteraciones del ritmo cardíaco o por falla ventricular. En el mundo desarrollado la patología cardiovascular constituye, junto a las neoplasias, la principal causa de muerte en los diabéticos en general y de los senescentes en particular (34).

La ateroesclerosis de las extremidades inferiores (AEO) es 5 - 10 veces más frecuente en los diabéticos que en la población general y afecta de preferencia a los hombres mayores. Es bilateral, segmentaria, progresiva y se manifiesta en clínica por claudicación intermitente, llegando en sus etapas finales al dolor de reposo.

Patologías asociadas

Infecciones
Las infecciones son muy prevalentes en los diabéticos; la hiperglicemia y un sistema inmuninatario deprimido son factores que influyen en el desarrollo de estos cuadros. Ellos requieren un tratamiento antibiótico más agresivo y de mayor duración que los individuos no diabéticos.

Pie diabético. Entre la comorbilidad que presentan los ancianos diabéticos, merece destacarse en forma especial el pie diabético, por su alta frecuencia y desvastadoras consecuencias. En nuestro estudio (17 ), de los 125 pacientes que requirieron una o más hospitalizaciones, el 35% fue por infecciones de las extremidades inferiores.

No debe sorprender que el pie diabético sea un problema de gran magnitud en estos individuos, dada la alta frecuencia con que se presentan sus factores patogénicos: neuropatía periférica, ateroesclerosis obliterante e infecciones de las extremidades inferiores. El 50% de los diabéticos que requieren una amputación mayor, sufren antes de 5 años, la pérdida parcial o total de la extremidad contralateral. Sin duda, la alta incidencia de lesiones de los pies y las consiguientes amputaciones invalidantes guardan estrecha relación con el nivel cultural y socioeconómico de los enfermos. Mientras el pie diabético ocupa un gran número de camas en las salas de hospital, con prolongadas internaciones, esta complicación se presenta en forma ocasional en los pacientes de estratos más altos.

Infecciones urinarias. Las infecciones urinarias -mencionadas al referirnos a la nefropatía- son de alta incidencia, en particular en las mujeres diabética crónicamente descompensadas (35). Por esta razón, en un estado infeccioso febril, sin diagnóstico, la primera posibilidad que se plantea es una infección urinaria, la que muchas veces cursa en forma asintomática.

Infecciones respiratorias. Otra localización muy habitual la constituyen las infecciones respiratorias, especialmente neumopatías agudas de cualquier etiología: bacterianas, virales o incluso micóticas. Estas últimas, de muy mal pronóstico, las observamos en diabéticos seniles con importante compromiso del estado general.

En nuestro medio, no es infrecuente la TBC pulmonar en diabéticos de edad avanzada, la que en general es de inicio insidioso, oligosintomática y a veces con localizaciones atípicas basales. Se recomienda pesquisar siempre una TBC en un anciano que se adelgaza sin causa detectable, aún en ausencia de síntomas respiratorios.

Septicemias. Entre las complicaciones infecciosas, también es preciso citar la septicemia, tanto por su gravedad y alta mortalidad, como por la mayor frecuencia con que aparece en mujeres diabéticas portadoras de infecciones urinarias.

En pacientes internados en nuestra Unidad, la principal causa de muerte corresponde a infecciones, pero al constituir una muestra muy sesgada de la población diabética, sólo puede considerarse una realidad para sujetos hospitalizados de bajo nivel socioeconómico.

Cáncer
El cáncer, tan propio de estas décadas, se puede localizar en cualquier órgano en el diabético, al igual que en el resto de la población. No obstante, algunos autores han informado que el cáncer de páncreas sería más frecuente en estos diabéticos.

Enfermedades reumatológicas
Mención aparte merece la predisposición de los diabéticos añosos a desarrollar complicaciones derivadas de modificaciones y alteraciones del colágeno, como la retracción palmar de Dupuytren y la periartritis de hombro. Además, suele aparecer como consecuencia de esta mayor rigidez del colágeno, la quiroartropatía diabética, que se caracteriza por un engrosamiento de la piel de las manos y una limitación de la movilidad articular de los dedos, con incapacidad de lograr la extensión máxima. Al decir de Arkkila (36) la limitación de la movilidad articular depende del grado de control metabólico y se asocia a la presencia de enfermedad coronaria y cerebro vascular.

En resumen, la diabetes en el senescente es de alta y creciente prevalencia, con una patogenia similar a la DM2. Se presenta en forma insidiosa, por lo que muchas veces se diagnostica mediante exámenes de rutina. Generalmente corresponde a una diabetes tipo 2 poco sintomática, pero que suele acompañarse de complicaciones agudas (especialmente infecciosas), crónicas de la diabetes y otras propias de la edad avanzada.

Bibliografía

1. Mella I, García de los Ríos M, Parker M y Covarrubias A. Prevalencia de diabetes en el Gran Santiago. Rev Med Chile 1981; 109: 869 - 75
2. Harris MI, Hadden WC, Knowler WC, Bennett PH. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in US population aged 20 - 74 yr. Diabetes 1987; 36: 523 - 34.
3. Stolk RP, Pols HA, Lamberts SW et al. Diabetes mellitus, impaired glucose tolerance and hyper-insulinemia in an elderly population. The Rotterdam Study. Am J Epidemiol 1997; 145: 24 -32.
4. Wilson PWF, Anderson KM, Kannel WB. Epidemiology of Diabetes Mellitus in the Elderly. The Framingham Study . Am J Med 1986; 80 (Suppl 5A): 3-9.
5. García de los Ríos M. Diabetes en el senescente. En: García de los Ríos M, Tapia JC, López G; Durruty P. eds: Diabetes Mellitus, Santiago: Arancibia Hnos. 1992; pp 351 - 359
6. Jackson RA. Mechanisms of age-related glucose intolerance. Diabetes Care 1990; 13: 9 - 19
7. Meneilly GS, Elliott T, Tessier D, Hards L, Tildesley H. NIDDM in the elderly. Diabetes Care 1996; 19: 1320 - 5
8. Fink RI, Revers RR, Kolterman OG, Olefsky JM. The metabolic clearance of insulin and the feedback inhibition of insulin secretion are altered with aging. Diabetes 1985; 34: 275 - 80
9. Reaven GM, Reaven EP. Age, glucose intolerance and non insulin- dependent diabetes mellitus. J Am Ger Soc 1985; 33: 286 - 90
10. Gumbiner B, Polonsky KS, Beltz WF et al. Effects of aging on insulin secretion. Diabetes 1989; 38: 1549 - 56
11. Fink RI. Wallace P, Olefsky JM. Effects of aging on glucose-mediated glucose disposal and glucose transport. J Clin Invest 1986; 77: 2034 - 41
12. Fink RI, Kolterman OG, Griffin J et al. Mechanisms of insulin resistance in aging. J Clin Invest 1983; 71: 1523 - 33
13. Fraze E, Chiou M, Chen I, Reaven GM. Age-related changes in post-prandial plasma glucose, insulin and free fatty acid concentrations in non-diabetic individuals. J Am Ger Soc 1987; 35: 224-8
14. Simonson DC, DeFronzo RA. Glucagon physiology and aging: evidence for enhanced hepatic sensitivity. Diabetologia 1983; 25: 1 - 7
15. Chen M, Halter JB, Porte D. Plasma catecholamines, dietary carbohydrate and glucose tolerance: a comparison between young and old men. J Clin Endocrinol Metab 1986; 62: 1193 - 8
16. Wroblewsky M, Gottsater A, Lindgarde F, Fernlund P, Sundkvist G. Gender, autoantibodies and obesity in newly diagnosed diabetic patients aged 40 - 75 years. Diabetes Care 1998; 21: 250 - 5
17. Farías C, Hurtado MR, Durruty P, Carrasco E y García de los Ríos M. Diabetes Mellitus en la tercera edad. Rev Med Chile 1987; 115: 631 - 7
18. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183 - 97
19. Tattersall RB. Diabetes in the elderly . A neglected area? Diabetologia 1984; 27: 167 - 73
20. Muggeo M, Verlato G, Bonora E et al. Long - term instability of fasting plasma glucose a novel predictor of cardiovascular mortality in elderly patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: the Verona Diabetes Study. Circulation 1997; 96: 1750 - 4
21. Reaven GM, Thompson LW, Nahum D, Haskins E. Relationship between hyperglycaemia and cognitive function in older NIDDM patients. Diabetes Care 1990; 13: 16 - 21
22. Vanhanen M, Koivisto K, Kuusisto J el al. Cognitive function in an elderly population with persistent impaired glucose tolerance. Diabetes Care 1998; 21: 398 - 402
23. Lipson LG. Diabetes in the elderly: Diagnosis, Pathogenesis and Therapy. Am J Med 1986: 80: (Suppl 5A): 10 - 21
24. Bailey CJ, Path MRC, Turner RC. Metformin. N Engl J Med 1996; 334: 574 - 9
25. Jennings PE. Oral antihyperglycaemics. Considerations in older patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Drugs - Aging 1997; 10: 323 - 31
26. Wolffenbuttel BH, Sels JP, Rondas-Colbers GJ et al. Comparison of different insulin regimens in elderly patients with NIDDM. Diabetes Care 1996; 19: 1326 - 32
27. Tapia JC, Schwartstein E, García H, Tapia MA, García de los Ríos M. Cetoacidosis diabética grave. Experiencia de 30 años. Rev Med Chile 1987; 115: 942 - 51
28. Tapia JC, García de los Ríos M. Cetoacidosis diabética grave. En: García de los Ríos M, Tapia JC, López G, Durruty P. eds: Diabetes Mellitus. Santiago: Arancibia Hnos 1992; pp 191 - 202
29. Thomson FJ, Masson EA, Leeming JT, Boulton AJM. Lack of knowledge of symptoms of hypoglicaemia by elderly diabetic patients. Age and Ageing 1991; 20: 404 - 6
30. Herman WH. Eye disease and nephropathy in NIDDM. Diabetes Care 1990; 13: 24 - 9
31. Verhoeven S, Van Ballegooie E, Casparie A. Impact of late complications in Type 2 Diabetes in a Dutch population. Diabetic Medicine 1991; 5: 435 - 8
32. Tanaka Y, Atsumi Y, Matsuoka K et al. Role of glycemic control and blood pressure in the development and progression of nephropathy in elderly Japanese NIDDM patients. Diabetes Care 1998; 21: 116 - 20
33. Durruty P, Tapia JC, Ugarte C y cols. Excreción urinaria de albúmina en diabéticos no insulino-dependientes. Efecto de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Rev Med Chile 1996; 124: 1036 - 44
34. Singh I, Marshall MC. Diabetes mellitus in the elderly. Endocr and Met Cl of NA 1995; 24: 255 - 272
35. Samos LF, Roos BA. Diabetes Mellitus in older persons. Med Clin North Am 1998; 82: 791 - 803
36. Arkkila PE, Kantola IM, Viikari JS. Limited joint mobility in non-insulin-dependent diabetic (NIDDM) patients: correlation to control of diabetes, atherosclerotic vascular disease and other diabetic complications. J Diabetes Complications 1997; 11: 208 - 17

< Volver arriba >